Author: Elena Lume
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ALLA PREFETTURA DI ……………………..
Per il tramite della Soprintendenza archivistica e bibliografica dell’Umbria (sab-umb@cultura.gov.it )

II/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………, nato/a  ……………………………….

……………………………, il……………………..….., documento di identità ……………………………………………… n. ……………………………..,

residente in………………………………......…..,  via………………………......……………………………………………………………………………………

tel. ..………………………, e mail ..........................................................................................., titolo di studio/professione 

................................................................................................................................................, sede di lavoro …………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

con recapito a  ........................................................,  via .................................................................................................., 

per motivi di studio inerenti al seguente argomento: ..............................................................................................

............................................................................................................................................................................................

chiede di essere autorizzato/a 

a consultare i seguenti documenti appartenenti all'archivio (1) ................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Lo/a scrivente si dichiara consapevole di quanto previsto all'art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci. 
Si impegna altresì al rispetto del D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, Disposizioni per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati), per cui i dati personali vanno trattati, mediante elaborazioni manuali e strumenti informatici, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei medesimi. 

Data .....................................................							    FIRMA 

(1) Indicare la denominazione dell'archivio, i pezzi archivistici e la loro eventuale segnatura.

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VISTO in data ..............................

SI ESPRIME PARERE …………………...

IL SOPRINTENDENTE ARCHIVISTICO E BIBLIOGRAFICO DELL’UMBRIA (Dott.ssa Giovanna Giubbini)